상해진단금 지급기준 | 외부 사고로 인한 상해 시 보험금 수령 조건

상해진단금 지급기준 | 외부 사고로 인한 상해 시 보험금 수령 조건 안내

상해보험 또는 특약으로 가입된 '상해진단금'은 예기치 못한 외부 사고로 다쳤을 때 지급되는 보장 항목입니다. 하지만 단순히 다쳤다고 해서 보험금이 무조건 지급되지는 않습니다. 보험사에서는 '상해'의 정의와 진단금 지급 기준을 명확히 규정하고 있으며, 이를 충족해야만 보험금을 받을 수 있습니다.

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1. 상해진단금이란?

💥 상해진단금은 피보험자가 외래적이고 우연한 사고로 인해 신체에 상해를 입고, 그에 대한 진단을 받은 경우 지급되는 정액형 보험금입니다. 이는 치료비와는 별개로 지급되며, 통원/입원 여부와 관계없이 지급되는 것이 일반적입니다.

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2. 상해의 정의

📌 보험사 약관상 '상해'란 다음 3가지 요소를 모두 충족해야 합니다:

• 우연성: 예기치 못하게 발생한 사고
• 외래성: 신체 외부에서 가해진 충격
• 급격성: 갑작스럽게 일어난 사건

예) 넘어짐, 교통사고, 물체에 부딪힘, 추락 등은 상해로 인정되나, 단순한 요통이나 질병성 증상은 제외됩니다.

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3. 상해진단금 지급기준 주요 예시

상황	지급 여부	비고
계단에서 넘어져 무릎 골절	✅ 지급	골절 진단서 첨부 필요
야외에서 넘어져 타박상 진단	✅ 지급	상해 원인 명확해야 함
근육통, 오십견 등 질병성 통증	❌ 비지급	외래적 사고로 간주되지 않음
반복된 업무로 인한 손목 염증	❌ 비지급	상해가 아닌 직업병에 해당

🩺 진단서에 반드시 '상해에 의한 손상'임이 명시되어야 하며, 사고일과 진단일, 사고 경위가 일치해야 합니다.

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4. 상해진단금 청구에 필요한 서류

🧾 보험금을 청구하려면 아래의 서류를 준비하세요:

• 사고 경위서 (언제, 어디서, 어떻게 다쳤는지)
• 진단서 (상해명, 진단명, 진단일 포함)
• 치료 병원의 진료 확인서
• 신분증 사본 및 보험금 청구서

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5. 자주 묻는 질문 (FAQ)

❓ Q. 사고로 다쳤는데 단순 염좌(삠)라고 하면 상해진단금 받을 수 있나요?
→ 네. 엑스레이 또는 진단서를 통해 사고로 인한 염좌로 확정되면 지급 가능합니다.

❓ Q. 상해진단금은 입원해야 지급되나요?
→ 아닙니다. 진단만으로도 지급되는 상품이 많으며, 입원 여부는 필수 조건이 아닙니다.

❓ Q. 치료를 오래 받아도 진단금은 한 번만 지급되나요?
→ 보통 상해진단금은 초기 1회 진단 기준으로 정액 지급되며, 치료가 장기화돼도 반복 지급되지 않습니다.

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6. 상해진단금 청구 전 체크리스트

✅ 사고 경위가 명확한가? (갑작스럽고 외래적 충격)

✅ 진단명이 상해 관련 질병코드로 분류되는가?

✅ 진단서에 사고일, 진단일, 병명이 구체적으로 기재되어 있는가?

✅ 치료 내역이 상해 원인과 직접적으로 연결되는가?

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⚠️ 상해진단금은 실제 의료비와 별도로 지급되는 보장이므로, 사고 발생 시 빠르게 병원 진료를 받고 정확한 진단서와 사고 경위를 확보하는 것이 보험금 수령의 핵심입니다.

💡 특히 상해진단금은 진단 당시 한 번만 지급되므로, 청구 타이밍과 서류 준비가 매우 중요합니다. 보험 약관을 꼼꼼히 확인하고, 필요한 경우 설계사 또는 보험사 고객센터를 통해 도움을 받는 것을 추천합니다.