암보험 진단명 기준 | 보험금 지급을 위한 암 진단 기준 정리

암보험 진단명 기준 | 보험금 지급을 위한 암 진단 기준 정리

암보험은 암 진단 시 진단금을 일시금으로 보장해주는 중요한 보장성 보험입니다. 하지만 실제로 보험금을 청구하려 할 때, 암 진단의 정의와 기준이 약관에 명확히 규정되어 있기 때문에 보험금이 지급되지 않는 사례도 있습니다. 이번 글에서는 암보험에서 인정되는 진단명 기준과 주요 구분, 보험금 지급 조건을 정리해 안내합니다.

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1. 암보험에서 인정하는 진단 기준은?

보험사들은 일반적으로 병리학적 확진(Biopsy 또는 병리진단)을 기준으로 암 진단을 인정합니다.

• 조직검사 또는 세포검사(Cytology) 결과에 따라 악성 종양으로 확정된 경우
• CT, MRI 등의 영상검사만으로는 진단 확정이 어려움 → 병리보고서 필요

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2. 주요 암 진단 코드 (ICD 기준)

구분	진단 코드	설명
악성 신생물 (암)	C00~C97	실질적 암 진단 및 진단금 지급 대상
제자리암	D00~D09	조기 단계 암, 일부 보험은 ‘소액’ 진단금 지급
경계성 종양	D37~D48	조직상 암이 아닌 상태, 대부분 보험금 지급 제외

⚠️ 주의사항

• 동일 ‘암’이더라도 코드가 C00~C97이면 정식 암으로 인정, D코드는 조건부 또는 제외될 수 있음

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3. 제자리암, 경계성종양 구분 정리

• 제자리암(D05 등): 암세포가 주변 조직으로 침범하지 않은 조기 단계 → 일반암보다 진단금 적음
• 경계성 종양(D40 등): 양성도 악성도 아닌 경계 상태로 암으로 보지 않음
• 일부 보험사는 제자리암, 경계성 종양 진단 시 특약 형태로 소액 지급하거나 지급 제외

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4. 암보험 청구 전 확인할 사항

✅ 진단서 상의 진단 코드(ICD 코드) 확인
✅ 병리조직검사 결과 첨부 여부 확인
✅ 약관상 ‘일반암 vs 소액암(제자리암)’ 구분 명시 여부
✅ 동일 장기 내 재진단 시 동일 암으로 간주되는 기간(보통 2년)

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5. 암보험 지급 제외 사례

• 조직검사 없이 영상검사만으로 추정 진단 → 지급 거절
• D 코드로 확진된 경계성 종양 진단 → 일반암 보험금 지급 거절
• 진단명은 암이나, 병리보고서 없이 단순 의무기록만 있는 경우

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요약: 암보험 진단명 기준 핵심 정리

✅ 암보험 보험금 지급은 병리학적 진단(C코드)이 핵심 기준
✅ D코드(제자리암, 경계성 종양)는 보험사 약관별 보장 조건 다름
✅ 보험 청구 전 반드시 진단명, 코드, 병리소견서를 확인해야 함
✅ 약관에 따라 동일 장기의 암은 재진단 간주 가능성도 존재

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암보험은 진단만 되면 무조건 지급된다는 인식은 위험할 수 있습니다.
보험 약관 내 정의된 '암'의 기준과 진단 방식을 정확히 이해하고 준비해야, 불이익 없이 보험금을 수령할 수 있습니다. 다음 글에서는 ‘진단비 보험금 수령조건’을 안내해드리겠습니다.