병원 진단서 제출 기준 | 실손보험 청구 시 필요한 조건 정리

병원 진단서 제출 기준 | 실손보험 청구 시 필요한 조건 정리

실손보험을 청구할 때 가장 헷갈리는 부분 중 하나가 바로 진단서 제출 기준입니다. 어떤 진료에는 필요 없고, 어떤 경우에는 반드시 첨부해야 하기 때문에 보험금 청구 시 누락이나 지연이 발생하는 일이 많습니다. 이 글에서는 실손보험 청구 시 진단서가 필요한 기준, 금액 조건, 항목별 구체 사례 등을 정리해드립니다.

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✅ 진단서가 필요한 경우는 언제?

보험사에서는 청구금액이 크거나 질병이 특수한 경우 진단서 또는 소견서 제출을 요구합니다. 일반적으로 다음 기준을 적용합니다.

구분	기준
청구 금액	10만 원 이상 청구 시 진단서 요구 가능
수술	대부분 진단서 제출 필요
입원	입원확인서 또는 진단서 요구
고액 검사비(MRI 등)	진단서 또는 검사소견서 필요

※ 보험사별로 내부 심사 기준이 다를 수 있으며, 사전에 고객센터 문의 권장

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📌 진단서 제출이 필요 없는 경우

항목	예시
간단한 외래 진료	감기, 복통, 단순 근육통 등
소액 약제비	일반 처방약 1~2만원 수준
물리치료	도수치료 제외 일반 물리치료

이러한 경우에는 진료비 세부내역서와 영수증만으로 청구 가능하며, 진단서는 요구되지 않습니다.

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🧾 진단서 대체 가능한 서류

진단서를 구비하기 어려운 상황에서는 다음과 같은 대체 서류로 접수가 가능할 수 있습니다.

• 진료차트(의무기록 사본)
• 검사소견서
• 입퇴원 확인서
• 진료비 세부내역서에 의학적 진단명이 명시된 경우

단, 보험사에서 대체 서류로 인정해줄지 여부는 사전 확인 필수입니다.

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💰 진단서 발급 비용 및 준비 팁

• 진단서 발급 비용은 병원마다 다르며 통상 1만~2만 원 수준
• 발급 소요 기간은 보통 1~3일이며, 미리 요청하면 당일 발급 가능한 병원도 있음
• 진단명, 병명, 발병일, 치료 계획 등이 기재되어 있어야 하며, 청구용임을 명확히 요청

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📲 진단서 제출 방법

방식	설명
모바일 앱 제출	스캔 또는 촬영 후 파일 업로드 (JPG, PNG, PDF 등)
우편 제출	원본 서류 등기 발송
방문 제출	보험사 지점 직접 방문 후 접수

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✅ 요약 정리

• 실손보험 청구 시 진단서는 10만 원 이상이거나 입원·수술의 경우 필요
• 소액 진료, 간단한 외래 치료는 진단서 없이 청구 가능
• 진단서 외에도 대체 가능한 서류가 있으므로 보험사에 사전 확인 권장
• 진단서는 미리 발급받아 놓으면 추후 청구 시 편리

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