실손보험 자기부담금 구조 | 급여·비급여별 부담률과 청구 기준 정리

실손보험 자기부담금 구조 | 급여·비급여별 부담률과 청구 기준 정리

실손의료보험에서 보험금 지급액은 진료비 전체가 아닌, 본인이 부담한 금액에서 자기부담금을 제외한 금액으로 책정됩니다. 이때 적용되는 자기부담금의 구조는 상품 유형, 보장 항목, 청구 방식 등에 따라 달라집니다. 본 글에서는 실손보험의 자기부담금 비율과 적용 방식, 청구 시 주의사항을 정리합니다.

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✅ 자기부담금 기본 구조

항목 구분	부담률 (4세대 기준)	비고
급여 항목	20%	건강보험 적용 진료
비급여 항목	30%	초음파, 도수치료 등
도수치료 등 특수 비급여	30% + 건당 최소 자기부담금	상품별 상이

급여 항목은 국민건강보험 적용 진료에 해당하며, 비급여 항목은 그 외 전액 본인 부담 진료입니다.

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🧾 실손보험 청구 시 자기부담금 적용 예시

• 병원 진료 총액: 100,000원 (급여 항목)
• 건강보험 적용 후 본인부담금: 20,000원
• 실손보험 자기부담금: 20,000원 × 20% = 4,000원
• 최종 지급 보험금: 20,000원 - 4,000원 = 16,000원

비급여 진료의 경우, 본인부담금 전액에 대해 30%를 공제한 후 지급됩니다.

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📌 자기부담금 유의사항

• 건당 최소 자기부담금 기준이 있어 소액 진료는 실비 수령 불가 가능성
• 중복 진료가 포함된 경우, 항목별 자기부담금 구조를 따로 적용해야 함
• 비급여 항목 진료는 의학적 소견서나 진단서 동반 청구 권장
• 도수치료, 추나요법 등은 횟수 제한 및 별도 심사 기준 존재

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📝 자기부담금 관리 팁

• 청구 전 병원 진료비 세부내역서로 급여/비급여 항목을 명확히 확인
• 소액 청구는 실제 수령액보다 자기부담금이 클 수 있으므로 사전 계산 권장
• 보험금 지급액이 기대보다 낮을 수 있으므로 청구 전 보험사 상담 필요

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✅ 요약 정리

• 실손보험 자기부담금은 **급여 20%, 비급여 30%**가 기본 구조
• 도수치료, 초음파 등 특수 비급여는 건당 최소 자기부담금 존재
• 실손보험은 총 진료비가 아닌 자기부담금 차감 후 지급되는 구조이므로 청구 전에 구조 이해 필수
• 의료 이용 패턴에 따라 실제 수령액이 달라질 수 있어 전략적 청구 판단이 중요함

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