외래진료 실손보험 청구 요령 | 청구 서류, 자기부담금, 병원별 기준

외래진료 실손보험 청구 요령 | 청구 서류, 자기부담금, 병원별 기준 정리

외래진료는 입원 없이 병원을 방문해 진료를 받는 형태로, 실손보험에서 가장 빈번하게 청구되는 항목 중 하나입니다. 하지만 병원 규모에 따라 자기부담금 구조가 다르고, 서류 제출 기준도 까다로워 실수 없이 청구하려면 정확한 정보를 파악해야 합니다. 이 글에서는 외래진료에 대한 실손보험 청구 요령을 정리합니다.

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✅ 외래진료 실손보험 보장 범위

항목	보장 여부	비고
진찰료	O	급여/비급여 포함
검사비	O	영상, 혈액, 소변 등
처치 및 시술비	O	주사, 물리치료 등 포함
비급여 진료	O	도수치료, 초음파 등 일부 보장
약국 조제비	X	외래 진료 후 처방은 별도 항목으로 청구해야 함

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💰 병원별 자기부담금 기준

병원 구분	자기부담금
의원 (1차 의료기관)	1만 원
병원급 (2차 의료기관)	1.5만 원
종합병원 이상	2만 원

자기부담금은 건당 기준이며, 진료비가 자기부담금 이하일 경우 실손보험 지급 없음.

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🧾 청구 시 필요한 서류

• 진료비 영수증
• 진료비 세부내역서 (진료 항목 및 금액 명시)
• 진단서 또는 소견서 (비급여 항목 포함 시 필수)
• 신분증 사본 및 보험금 청구서 (보험사 지정 양식)

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📌 유의사항

• 같은 날 2개 이상의 병원을 방문한 경우, 각 병원별 자기부담금 별도 적용
• 도수치료, 주사치료 등 비급여 항목은 의사의 의학적 필요 소견서 필요
• 자주 청구하는 경우 보험사에서 의료 이용 과다 판단 가능성 있음

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✅ 요약 정리

• 외래진료는 실손보험에서 자주 청구되는 항목으로, 병원 규모별 자기부담금 기준 명확히 확인 필요
• 진료비 세부내역서, 진단서, 보험금 청구서 등 필수 서류 구비
• 비급여 항목은 소견서 필수, 청구 누락 방지를 위해 진료 후 바로 서류 확보 권장
• 자기부담금 이하 진료비는 실손보험 보장 대상이 아님

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